Matías Goyenechea, Danae Sinclaire
Sin
asumir que la Salud es un derecho y administrando los recursos para que
llegue más dinero del Fisco a las clínicas privadas que a los
hospitales públicos, el Estado ha contribuido al desmantelamiento del
sistema de Salud Pública. Durante los últimos 25 años, los sucesivos
gobiernos han favorecido la expansión del sistema de salud privado. Las
principales reformas impulsadas para corregir sus inequitativos
resultados (como el plan de Garantías Explícitas en Salud y GES del
gobierno de Ricardo Lagos), no apuntaron a modificar el corazón del
sistema.
Por ello los cambios que requerían no se produjeron y, peor aún,
los traspasos de dineros públicos hacia la salud privada aumentaron
haciendo que ésta acelerara su ritmo de crecimiento. De hecho, tras las
reformas del gobierno de Lagos, las clínicas crecieron en un 20% en
capacidad (entre 2005 y 2011).
Paralelamente, el sistema público
fue progresivamente asfixiado por un aumento insuficiente de la
inversión. En 1987 el gasto público de salud era equivalente al 2% del
PIB y este año llegará al 3,5%. Sin embargo, un país del tamaño del
nuestro debería tener un gasto de al menos un 6% del PIB, según
recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Un
principio central que ordena la política de salud en Chile y que sirve
para justificar el trato que recibe la Salud Pública es el paradigma de
la focalización. Este principio implica que las políticas públicas son
diseñadas para grupos específicos de la población que se encuentran en
alguna “situación de carencia” y, por tanto, requieren de la asistencia
del Estado. Este enfoque terminó por liquidar la concepción de la
universalidad en los derechos, dado que todo derecho es tal en tanto es
igual para todos.
El sistema llegó al extremo de focalizar los
recursos en algunas enfermedades. El GES, por ejemplo, cubre sólo
algunas patologías y sólo en ciertos tramos de edad, generando un
problema de exclusión tanto en la cobertura como también de grupos que
no tienen los “requisitos técnicos” para ser beneficiarios.
El
principio de la focalización ha ido de la mano de una serie de prácticas
administrativas que han perjudicado el manejo económico del sector
público, haciéndolo cada vez más incapaz de cumplir con la demandas de
salud de la población que exigen mayor acceso. Es necesario remarcar que
esa incapacidad se usa luego como argumento para sostener que la Salud
Pública es ineficiente y para justificar millonarios traspasos de
recursos a los privados. Ese argumento contrasta, sin embargo, con los
hechos.
Así lo constató la OCDE en un informe de 2008 en el que
analizó cuán “efectivo” era el gasto público en Salud. Concluyó que:
“(…) La proporción de trabajadores de la Salud (médicos y enfermeras) y
camas de hospital para la población son muy inferiores a la media de la
OCDE. Sin embargo, los resultados (esto es, esperanza de vida,
mortalidad infantil, tasas de inmunización) son comparables al promedio
de los países OCDE. El sistema de atención de Salud chileno se las
arregla para conseguir resultados relativamente buenos usando
comparativamente menos recursos”.
Un área que ha sido
particularmente dañada son los hospitales públicos. Durante la dictadura
la inversión en ellos fue prácticamente cero. Con la Concertación hubo
mayor inversión, pero fue insuficiente: entre 1999 y el 2009 la
capacidad hospitalaria del sistema público (medida en camas) se redujo
en 12%. Por otra parte, la deuda hospitalaria no ha parado de crecer a
pesar de que cada año se cancelen grandes sumas. En abril del 2013 ésta
superó los $ 103.948 millones.
Un factor que influye en esa deuda
y en el funcionamiento de la red de Salud son los aranceles que paga
Fonasa a los hospitales públicos. Estos montos se actualizan según el
IPC, pero no reflejan los costos reales que tienen los hospitales. Según
un estudio de la Universidad Católica estos aranceles son insuficientes
para cubrir los costos de las prestaciones.
Un ejemplo: Fonasa
paga un día cama en Unidad de Tratamiento Intensivo a un “precio” de
$126 mil. Sin embargo, el costo promedio es de $300 mil. Esto deteriora
la red pública y genera incentivos para que los hospitales ofrezcan
aquellas prestaciones mejor pagadas (GES) en detrimento del resto (no
GES).
Sin embargo, Fonasa actúa distinto cuando compra
centralizadamente “días camas” en las clínicas privadas. A la Clínica
Las Condes le paga por un día cama básico $ 827 mil, mientras que a un
hospital público solo le paga $60 mil. Durante 2012 el gasto por esta
vía fue de $19.521 millones, cifra que perfectamente podría haber sido
utilizada en ampliar la oferta de camas públicas cuyo déficit histórico
era de 3.000 camas en 2010.
Para hacer frente a la falta de
camas, el gobierno de Ricardo Lagos inició una política de concesiones
hospitalarias a través de la cual se adjudicaron dos hospitales –uno en
La Florida y otro en Maipú- a un consorcio español. La solución no
puede calificarse de conveniente para el Fisco chileno. El Estado deberá
pagar aproximadamente U$600 millones por dos hospitales que cuestan
menos de U$300, es decir, hay más de U$300 millones que quedan como
ganancia para el concesionario. Esta utilidad se genera
fundamentalmente por dos mecanismos: el subsidio fijo a la construcción y
el subsidio fijo a la operación.
Otros países que han aplicado
este sistema no han tenido buenos resultados en la calidad de la
asistencia. Así ocurrió en Inglaterra, cuyo programa de concesiones
hospitalarias ha sido examinado por especialistas durante 17 años. Allí
se produjo una reducción del personal y un aumentó la productividad
clínica a costa de bajar el número de camas y el tiempo de estadía; la
generación de altas más precoces causó un aumento en la tasa de
re-hospitalización. (Ver antecedentes del caso inglés en: “Una revisión
crítica de tres dimensiones de concesiones en salud: riesgo, calidad y
efectos fiscales”). Es probable que un sistema como el chileno, centrado
en el lucro de los proveedores, caiga en las mismas estrategias y a la
larga provoque los mismos resultados.
En el gobierno de Michelle
Bachelet se detuvo esta perniciosa política, sin embargo, durante la
administración de Sebastián Piñera se volvió a impulsar con una agenda
que incluye 11 hospitales concesionados. Esto implicará que el Fisco
deberá desembolsar más de $US 2.200 millones que irán directamente a las
utilidades de los privados en el periodo de la concesión, que según los
actuales contratos es de 15 años.
SUBSIDIO A LA DEMANDA
Un
mecanismo que traspasa grandes cantidades de recursos públicos al
sistema privado es la Modalidad de Libre Elección (MLE). Creada en 1985 y
potenciada durante los gobierno de la Concertación, la MLE permite a
los usuarios de Fonasa atenderse en la red de clínicas privadas. La MLE
encuentra su justificación en que el sistema de hospitales públicos no
tiene capacidad para absorber toda la demanda. Por otra parte, se
considera positivo generar una competencia ente los prestadores privados
y los hospitales públicos, que atienden usando la Modalidad Atención
Institucional (MAI).
Tal como se vio en el caso de la compra de
“días-cama”, Fonasa paga distinto al hospital público que a la clínica
privada cuando sus usuarios los eligen.
Por ejemplo, en la
“consulta médica de especialidades”, a los privados (MLE) se les paga
$11.730 de los cuales $6.770 lo paga Fonasa y $4.690 es copago del
paciente. La misma consulta en un hospital público (MAI) se paga a
$4.950, monto que paga Fonasa al hospital y donde no existe copago a
excepción de los afiliados de los tramos C y D, que tiene un copago de
$500 y $990 pesos respectivamente.
Esto muestra que el Estado
termina discriminando a sus propios hospitales y favoreciendo al sector
privado que recibe mejores precios por la misma actividad. Las clínicas,
además, se benefician de copagos que son regresivos, dado que no se
fijan en función del nivel de ingreso de los pacientes. Por ello, un
afiliado a Fonasa que tenga un sueldo bajo tendrá que pagar lo mismo que
un gerente.
Debido a lo anterior, la MLE, que se presenta como
una forma de garantizar la libertad de elección de los usuarios de
Fonasa, termina generando un círculo vicioso en el que se le entregan
menos recursos al sistema público y luego se lo hace competir con un
sistema privado que recibe más ingresos. Como pasa en la educación
municipal, víctima de la misma lógica, la salud pública se va
deteriorando progresivamente y en ella quedan sólo aquellos usuarios que
no pueden atenderse en otro lado.
Todos los mecanismos descritos
hacen que una parte importante del gasto público en Salud -que como
hemos dicho es insuficiente de acuerdo a los estándares de la ODCE-
termine siendo usado en compras y subsidios a la demanda en clínicas y
prestadores privados. En 2013 la cifra de traspasos al sector privado
alcanzará a U$1.187 millones. (Ver gráfico)
Grafico: Traspaso de recursos fiscales a clínicas privadas (2005-2012)
El
principal problema de estas transferencias de recursos es que el Fisco
termina pagando sobreprecios respecto a los costos reales. Estos
sobreprecios se transforman en las utilidades de los que lucran con el
sistema.
El costo oportunidad de esos recursos -es decir, lo
que podríamos hacer con ellos- es gigantesco. A modo de ejemplo con los
US$1.187 millones que el Estado entregará este año a las clínicas se
podrían haber contratado unos 32 mil nuevos profesionales para la red
pública, solucionando el problema de falta de recursos humanos. Este
monto equivale también a financiar la construcción de cuatro hospitales
de alta complejidad, o cerca de 400 nuevos consultorios de atención
primaria.
El desmantelamiento de la Salud Pública en Chile, que
se ha descrito en sus partes medulares, no ha sido enfrentado y seguirá
agudizándose hasta generar una crisis del sistema sanitario en Chile.
Tenemos un deber ético de fortalecer la red pública de salud y terminar
con las políticas que han llevado a nuestro sistema de Salud a ser uno
de los más segregados y desiguales del mundo.
(*) Directores de Fundación Creando Salud
Fuente: CIPER Chile
(RED DIARIO DIGITAL/Matías Goyenechea, Danae Sinclaire/ 27 de Agosto 2013)
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